县级医院改革：关键在“钱”和“人”

在进行了三年的医改之后，五项重点任务中唯有公立医院改革尚未真正动工。对于2012年的医改，公立医院改革无疑将成为下一步医改的重中之重。

昨日，国务院办公厅下发了《关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》（国办发〔2012〕20号，下称《通知》）。《通知》指出，公立医院改革将以县级医院为重点，统筹推进公立医院管理体制、补偿机制、人事分配、药品供应、价格机制等综合改革，选择在300个左右县（市）开展县级医院综合改革试点，鼓励地方因地制宜探索具体模式，同时拓展深化城市公立医院改革试点工作。

“钱”乃根本

“县级医院改革，就是一个 钱 的改革，取消药品加成之后政府的补贴是否到位，将直接影响着县级医院改革的进行。” 河南省卫生厅新闻办主任周勇表示。

而《通知》明确指出，县级医院改革将取消药品加成，提高诊疗费、手术费、护理费等医疗技术服务价格。降低大型设备检查价格，政府投资购置的公立医院大型设备按扣除折旧后的成本制定检查价格。

将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。医院由此减少的合理收入或形成的亏损通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入等途径予以补偿。调整后的医疗技术服务收费按规定纳入医保支付范围。增加的政府投入由中央财政给予一定补助，地方财政要按实际情况调整支出结构，切实加大投入。

“目前我国有公立医院14086家，其拥有床位273万张、医院卫生人员346万人，如此大的基数，政府得要拿出多少财政资金来补偿，这至今还是个未知数。” 陕西协同生殖医学研究所所长董协良说。

董协良进一步表示，财政补偿机制，目前通行的做法是“项目专项经费”与“人头经费”两种补助方式。但这在医疗服务付费办法不尽合理的情况下，容易刺激医院盲目上项目，最终产生病人到医院不是去“看医生”，而是去“看机器”的奇怪现象；其次，政府根据医疗机构的不同情况及其承担的任务，会对人员经费给予一定比例的补助，于是，医院人员越多，获得的补偿就越多，客观上造成医院缺乏减员增效的内在动力。

“除了政府财政直接保障医院的基本医疗条件和医护人员的基本工资外，其余国家保障性医疗资金打入公民个人医疗账户，公民有权在不同的公立医院中选择就医，公立医院医护人员的绩效奖金靠自己挣，挣多多发，挣少少发，不挣不发。”董协良说。

“如果砍掉药品15%的加成，用什么补偿？如果给县级医院断了粮，将出现与基层医疗机构一样的状况，处于两难地步，所以县级医院改革应该吸取基层医疗机构的教训。”广东卫生厅副厅长廖新波表示。

周勇称，目前河南省公立医院改革是市、县级同时进行，通过改革支付手段来倒逼医院加强管理，对于取消药品加成的试点，目前刚启动，效果还未知。

活力在“人”

医改的目的是解决老百姓看病难、看病贵的问题，而县级医院的改革在整个医疗体系中起着承上启下的作用，县级医院能否留住患者，减少患者外出北上广就医，最根本的是其医疗服务能力能否提升，将关系到整个医改成功与否。

在有些地区，由于县级医院住院床位有限，医疗技术水平不足，长期以来病人的流失量在30%以上。由此，医院陷入留不住病人、没有发展资金、引进不来优秀医学人才的恶性循环，增加了基层病人到省会以上大医院看病的几率。

2010年，国家六个部门发了一个关于全科医生为重点的基层医疗卫生队伍的建设规划，到2020年争取通过多种途径培养30万名全科医生。

“虽然这是一个好举措，但是医学人才的培训仍然是一个大问题，政府花了大把钱培训出了好的医生，但是人往高处走，他会选择更好的医院就业，另外，大医院的医生不愿意去基层服务，一个是医疗服务的设备差，医生去了也没有施展才能的平台，他落户在基层，更是不可能，这直接关系到他的孩子的教育问题。”董协良对此有点无奈。

哈尔滨医科大学卫生管理学院教授杜乐勋更是表示，好的医生下不去，医改就不可能成功。