贫困县的“全报销”医改
4月12日下午3时，湖南省张家界市桑植县醴源镇卫生院住院部，77岁的醴源镇朱家坪村农民朱声元结束8天的住院治疗，和老伴来到卫生院结算窗口，交了150元后，连结算单也没有细看，就出院回家了，而他的实际住院费用是932元，报销比例达84%。
朱声元只是桑植县乡镇卫生院住院“全报销”政策受惠农民的缩影。自2011年8月来，桑植县开始实行乡镇卫生院住院全报销制度：凡是农村合作医疗参保农民（下称参合农民），在乡镇卫生院住院时，只要交纳150元的基础费用，即可享受住院费用全报销的待遇。
如今时过半年，桑植“全报销”政策已经让11392名参合农民受惠，参合农民在乡镇卫生院住院的实际报销比例从去年的66%上升到今年的84%。
一个头顶“国家级贫困县”帽子20多年的湖南西部小县，是如何突破医疗改革困局，实现乡镇卫生院住院全报销的？
本报记者历时4天考察发现，桑植县参合农民住院全报销，乃是国家基本药物制度改革“倒逼”下的医改尝试：桑植县围绕农村合作医疗（下称“参合”）大算经济细账，在并不增加太多财政支出的前提下，探索出政府、医院、农民三方受惠的医改新方案。
新药政“倒逼”改革
2012年4月12日下午5点50分，下班时间已过，拟订“全报销”方案的带头人、桑植县卫生局局长陈俊文还在办公室。
“没办法，我们是不得不改呀。”陈俊文的第一句话就出人意外。
陈俊文告诉本报，国家在2009年开始推行基本药物制度，要求取消药品差价销售，而桑植县作为湖南省最后一批改革县，必须在2011年6月20日之前改完。
实行基本药物制度之前，包括桑植县在内，各级医疗机构普遍通过药品差价销售赚取利润，以解决医务人员工资、绩效的不足，即所谓“以药养医”。
然而，高药品差价率使得患者，特别是农村患者因负担加重而不敢看病。当地资料显示，2011年，湖南省各级医院的药品销售平均差价率为40%以上，而地处湖南西北边陲的桑植县更甚，其县乡医院药品差价率高达64%。
“基本药物制度取消药品差价销售后，桑植各级医院的收入会少1000多万元，乡镇卫生院的运转和医生的待遇保障成了大问题。”陈俊文说。
他说，以前全县乡镇医务人员只能拿到相当于同级公务人员30%-50%的基本工资和绩效工资，余下部分靠药品差价销售补贴；没有了药品差价销售利润，县财政至少要掏887万元来补贴乡镇医院。
但是，作为国家级贫困县的桑植，2011年县本级可支配财政收入仅为1.92亿元，这点钱仅够发工资，基本上是“吃饭财政”，要靠县财政全额补贴乡镇医院并不现实，桑植县医改遇到了资金难题。
焦虑之下，陈俊文想到了“偷师学艺”。早在2009年3月，神木县在全国率先推行全民免费医疗改革：凡是拥有当地户籍并参加医疗保险的城乡居民患者，在指定的乡镇医院住院开支200元以上、县级医院住院开支400元以上部分，均由县财政全额埋单，每人每年的医疗费用最高可以报销30万元。
“我们跟神木还是有很多相似点的，神木以前也是国家贫困县，人口和面积也差不多，不同的是神木有煤炭，财力比我们强。”
“参合”细账
自2010年开始，桑植县卫生局就开始着手拟定乡镇住院全报销的方案，要估算参合人数、新农合资金、人均花费；药品利润减少后，还要估算补贴给医务人员的专项资金。
方案牵头人陈俊文围绕农村参合，反复推敲细算过一笔经济账。
桑植县卫生局副局长全教龙告诉本报，自2004年正式施行新农合政策，到2010年，桑植人均参合为150元，其中农民交纳20元，国家补贴130元，2011年和2012年，人均参合分别增至230元（国家补200元）、290元（国家补240元）。
贫困县的“全报销”医改
“按照神木县的测算，人均参合达到440元，就可以实现全民免费医疗，而在实际运行中，只要达到358元就可以全民免费；而桑植2011年人均参合为230元，先实行农民乡镇卫生院看病全免费应该可行。”全教龙表示。
他透露，2010年至2012年，桑植县参合总量分别为4516万元、7873万元、1亿元。其中2011年、2012年分别比上年增加3357万元、2127万元。
数据显示，2011年桑植县参合人数达34.2万人，当年全县乡镇医疗机构的住院总金额约为1600万元。
全教龙说，如果将7873万参合资金按乡镇医院、县级医院、县外医院分配，今年桑植县实施乡镇医院住院全报销，至少有2600万元资金保障，比1600万还要多出近千万的预算。
“单纯只是实施乡镇全报销，资金不是问题，完全在参合资金可承担范围之内。”全教龙说。
实际运行状况也的确如此。
桑植县卫生局统计数据显示，2011年8月-2012年1月，桑植县乡镇卫生院住院补助金额为861万元，同比仅增加310万元，而对应2011年参合3357万元的增幅，住院费用报销增加部分不到参合增幅的10%。
而这增加的310万元资金，加上农民起付线增高的金额，却最终使得全县农民看病负担减轻1800万元。
全教龙介绍，此前，桑植参合农民在乡镇卫生院住院的起付线为100元，报销比例80%，实际报销比例为66%；实行全报销后，尽管起付线增加，但由于150元以上100%报销，实际报销比例增至84%。
实施全报销改革后，桑植县委一位知情领导告诉本报，县财政还增资300多万元，将“全报销”的医疗定点机构医务人员参照公务员标准全额拨付，同时采取绩效考核机制，绩效工资比照公务员津补贴标准执行。绩效工资的30％固定发放，70％拿来奖励。
洪家关卫生院院长廖云燕告诉本报，以前差额拨付的话，一个乡镇卫生院医生只能拿到基准工资的30%-50%，大约是五六百元，现在工资全额拨付后，可以拿到1200元左右。
“至于绩效工资，人均每年在15000元左右，当然中间有多劳多得的问题，但总体来看，医生的工资水平平均增加了500-600元/月。”廖云燕透露。
全报销范围或扩大
解决乡镇一级全报销后，桑植县正在酝酿将这一制度向县级医院推广，即参合农民在县级医院住院，也可享受全报销待遇。
桑植县主管卫生的副县长王云曾透露，桑植如果实行县级医院全报销，资金缺口大约4000万元，“而根据测算，只要2012年新农合人均筹资水平达到300元，县级医院全报销就可以实现。”
“从全报销制度运行半年的情况看，310万元的新增加补偿资金，仅占2011年参合增加额的9%，全年增加部分占比预计不超过20%，而2013年全县参合增幅肯定会超过4000万元，保障县级医院全报销资金应该没有问题。”全教龙给记者算细账。
“我们并不是没有这个能力，只是想稳妥一点，先做好乡镇一级全报销，总结一定经验后，再向县级医院推广，而且时间不会太久。”陈俊文称。
在地方的改革探索方面，国家也是鼓励的。
全透露，国家鼓励将参合用于参合农民的医疗补助，要求参合累计结余、年度结余不得高于25%、15%，“这一政策每年至少可以为全报销范围的扩大，提供近千万元可用资金。”
至于全报销模式会否向城镇居民和城镇职工医保推广，陈俊文表示，城镇居民、城镇职工医保不归卫生局管，由劳动和社会保障部门管理，“因此这有赖于上一级机关来统筹安排。”
而对于公众普遍关心的重大疾病报销，桑植县也有新举动。全教龙透露，除了执行上级规定的30种重大疾病报销比例提至80%，桑植县还将大病报销上限从8万元提高至15万元，这较之湖南省其它地区高出很多。
来自湖南省卫生厅的消息称，桑植“全报销”模式已获得省卫生厅首肯，要求在全省范围内推广，并已勒令各地市在今年内列出推广时间表。
“桑植这样的国家级贫困县都可以做，其它地方当然也可以做，这不是能不能干的问题，而是肯不肯干的问题，关键在于态度。”张家界卫生系统一位不愿透露姓名的官员如是直言。
另有知情者称，神木的医改因地方财力悬殊，可能会让人有疑虑；然而桑植的改革却让人看到，即便地方财力不充沛，但只要充分利用参合的增幅，微幅提高参合农民缴纳的起付线，住院全报销、免费医疗完全是有可能的。
“关键是选择开动脑筋，充分管理利用好，还是让躺在那睡觉？”知情者称。
